Trabekulektomie


Die Trabekulektomie ist ein chirurgisches Therapieverfahren zur Behandlung des hohen Augeninnendrucks im Rahmen des Grünen Stars. Dabei wird chirurgisch ein Ventil geschaffen, über das der Augeninnendruck reguliert werden kann.

Arztsuche

Hintergrund zum Grünen Star

Unter einem Grünen Star bzw. einem Glaukom versteht man die Aushöhlung des optischen Sehnervs. Der stetig fortschreitende Schaden am optischen Nerv verursacht eine ebenso stetige Verkleinerung des Gesichtsfeldes des Patienten. Die Bereiche der Netzhaut, die durch den beschädigten Nerv nicht mehr innerviert werden, verschwinden dabei nach und nach aus dem Gesichtsfeld des Erkrankten und werden schwarz. Dabei kommt es ohne Therapie üblicherweise zum völligen Verlust des Augenlichts. Daher ist es für Patienten ratsam, beim Verdacht auf grünen Star möglichst schnell einen fachkundigen Arzt aufzusuchen und den Augeninnendruck kontrollieren zu lassen.

Human eye cross-sectional view grayscale
Gezeichnetes Schema des Auges mit Iris, Hornhaut (Cornea), Augenlinse (Lens), Netzhaut (Retina) und deren Blutgefäßen, Makula. Die Papille befindet sich rechts neben der Makula.

Die genaue Ursache von Glaukomen bzw. der beschriebenen Beschädigung des optischen Nervs ist momentan noch nicht abschließend geklärt. Der häufigste Auslöser des Grünen Stars ist ein Anstieg des Augeninnendrucks durch zu viel Kammerwasser im Auge. Der Sehnerv kann nur einen gewissen intraokularen Druck unbeschadet überstehen. Steigt der Druck (möglicherweise auch nur kurzzeitig, dafür aber heftig) über diesen Grenzdruck, so kommt es ohne Operation des Grünen Stars zu Beschädigungen des Nervengewebes. Besonders gefährdet ist dabei der Sehnerv, der an der Netzhaut beginnend den Augapfel an der sogenannten Papille nach hinten verlässt.

Eine gewisse Druckabsenkung lässt sich auch medikamentös erzielen, nachhaltig Abhilfe schafft jedoch nur eine Trabekulektomie.

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Ausgehöhlte Papille bei Grünem Star

Voruntersuchungen zur Trabekulektomie

Im Vorfeld sollte geklärt werden, ob sich nicht ein Laser-Operationsverfahren als Alternative zur Trabekulektomie anbietet. Ein häufig angewandtes Laserverfahren besteht darin, die den Flüssigkeitsausfluss verursachenden Zellen in der Nähe der Regenbogenhaut teilweise zu veröden, um den intraokularen Druck effektiv abzusenken. Je nach Gesundheitszustand des Auges kann hier aber eine herkömmliche Trabekulektomie vorgezogen werden, da diese – richtig angewandt und mit sorgfältiger Nachsorge – ein sehr effektives Mittel zur Senkung des intraokularen Drucks ist.

Die Trabekulektomie eines Auges kann sowohl unter örtlicher als auch unter Vollnarkose durchgeführt werden. Hier muss zwischen dem Erfolg der Behandlung und den Risiken einer Vollnarkose sorgfältig abgewägt werden. Während eine lokale Betäubung die Risiken der Vollnarkose vermeidet, ist die Vollnarkose sowohl für den Patienten als auch für den Operierenden meist angenehmer und erleichtert die Arbeit. Die letztendliche Entscheidung ist aber dem Patienten zu überlassen, der allerdings über die Vor- und Nachteile der beiden Optionen rechtzeitig und ausreichend aufgeklärt werden sollte.

Die Trabekulektomie

Da die Nervenschäden irreversibel sind, ist es unbedingt empfehlenswert, schnellstmöglich die notwendigen Maßnahmen zur Senkung des intraokularen Drucks zu ergreifen. Ziel ist, dadurch eine weitere Schädigung des Nervengewebes zu verhindern.

Die meisten Glaukome können durch Trabekulektomie bzw. Operation des Grünen Stars behandelt werden. Wenn bei der Voruntersuchung des Patienten ein weit fortgeschrittenes Glaukom diagnostiziert wird, ist die Trabekulektomie des Auges in fast allen Fällen das geeignete Mittel.

Bei der Trabekulektomie wird chirurgisch ein künstlicher Abfluss für überschüssiges Kammerwasser geschaffen. Dadurch entsteht eine Art Druckventil: Wenn der Augeninnendruck zu groß wird, kann Kammerwasser abfließen und der Druck sinkt wieder, bevor der Sehnerv weiter geschädigt wird. Für die Therapie eines Grünen Stars zählt die Trabekulektomie daher als Standardprozedur.

Herstellung eines Ventils am Auge

Während der Trabekulektomie wird in der Lederhaut (Sklera) des Auges eine Öffnung zum Abfluss des Augenwassers angelegt. Durch die Ansammlung von Kammerwasser unter der Bindehaut entsteht ein „Sickerkissen“. Hier kann sich die aus dem Augeninnern abgelaufene Flüssigkeit zunächst sammeln und später ihren Weg unter das Bindegewebe des Auges fortsetzen, wo sie vom Körper wieder absorbiert wird. Weiterhin wird einmal unterhalb der Bindehaut ein Lappen aus der darunterliegenden Sklera gelöst. Der Operateur vernäht diesen Lappen nach erfolgreicher weiterer Operation so, dass bei hohem intraokularen Druck ein höherer Flüssigkeitsabfluss in Richtung der zweiten, tieferliegenden Öffnung stattfinden kann.

Diese zweite Öffnung nimmt der Operierende bei der Trabekulektomie des Auges in der tiefer liegenden Hautschicht des Augapfels vor. Der dazu erforderliche Schnitt erfolgt direkt unter dem zuvor herausgeschnittenen Sklera-Gewebelappen. Hier soll ein „Abfluss“ erzeugt werden, durch den das Kammerwasser aus dem „Flüssigkeitsspeicher“ bzw. „Sickerkissen“ abfließen kann.

Dabei ist die Erfahrung und das Geschick des Chirurgen bei der Abschätzung der notwendigen Nachlässigkeit dieses „Druckventils“ und der entsprechenden Nahtsetzung zur erfolgreichen Durchführung der Trabekulektomie am Auge gefragt. Hierbei muss auch die Wundheilung nach der Trabekulektomie in Betracht gezogen werden. Flüssigkeit soll nach der Operation des grünen Stars des Auges aus dem Auge in den durch das richtige Vernähen des Skleralappens entstandenen „Flüssigkeitsspeicher“ oder „Sickerkissen“ eindringen und durch die zweite, tiefer liegende Öffnung abfließen.

Überprüfung der Ventilfunktion

Die korrekte Funktionsweise des Sklera-Ventildeckels kann dabei durch einen vorsichtigen Wassertest während des Eingriffs überprüft werden.

Um zu verhindern, dass das Sichtfeld des Patienten nach der Operation durch über die Regenbogenhaut laufendes Kammerwasser behindert wird, wird hier ein kleines Stück dieser Regenbogenhaut entfernt. Man bezeichnet dieses Entfernen eines Teils der Iris während der Operation des Grünen Stars des Auges auch als Iridektomie.

Wird der intraokulare Druck durch die Trabekulektomie nicht hinreichend reduziert, kann später ein zweiter Eingriff erforderlich sein.

Risiken des Eingriffs

Viele Patienten berichten nach einer Trabekulektomie des Auges von einem Astigmatismus (Stabsichtigkeit), der durch die gesetzten Nähte verursacht wird. Dieser ist nicht ungewöhnlich und bessert sich meist nach erfolgreicher Nachsorge schnell.

Vermieden werden sollte nach Meinung einiger Ärzte während der Trabekulektomie die Verwendung von Nahtmaterial, das sich im Auge des Patienten auflöst. Hier kommt es oft zu einer entzündlichen Reaktion, wenn das Nahtmaterial zu zerfallen beginnt.

Eine für den Patienten unangenehme Folge der Trabekulektomie kann die Bildung eines Grauen Stars am behandelten Auge darstellen. Dieser lässt sich aber nach dem heutigen Stand der Medizin durch die üblichen Verfahren meist problemlos behandeln.

In einigen Fällen tritt nach der Operation des Grünen Stars eine Fibrinreaktion auf. Seltenere Komplikationen wie eine Netzhautablösung oder auftretende Doppelbilder und ihre Gründe müssen meist von Fall zu Fall eingehender untersucht werden.

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Kontrolle des Operationserfolgs

Ziel des Eingriffs ist eine dauerhafte Regulierung des Augeninnendrucks. Eine engmaschige Kontrolle des Behandlungserfolgs nach der Operation ist unumgänglich. Auch die Durchlässigkeit des „Sickerkissens“ muss sichergestellt werden und kontrolliert werden. Diese Nachsorgeuntersuchungen finden nach dem Eingriff in kurzen zeitlichen Abständen statt und sollten gewissenhaft aufgesucht werden.

Eine oftmals nützliche Untersuchung, um den Augeninnendruck im Laufe des Tages nach einer Trabekulektomie zu kontrollieren, ist das Tagestensionsprofil (TTP). Hier können kurzzeitig auftretende Druckspitzen in den meisten Fällen gut identifiziert werden. Namhafte Augenärzte gehen davon aus, dass in vielen Fällen diese Spitzen des Augeninnendrucks eine Schädigung des Sehnervs verursachen.

Die bereits aufgetretenen Nervenschäden aufgrund des erhöhten Augeninnendrucks lassen sich durch die Operation nicht beheben.

Abkapselung durch Narbenbildung

Der natürliche Heilungsprozess führt zu Narbenbildung am Sickerkissens, einer sogenannten Abkapselung. Diese Abkapselung behindert oft den Operationserfolg, da sie ein erneutes Ansteigen des Augeninnendrucks zur Folge hat. Zur Reduzierung einer Abkapselung kann ein sogenanntes Needling durchgeführt werden. Dabei wird dem Patienten 5-FU in Form von Spritzen direkt in das vernarbte Gewebe injiziert und dieses durch Punktierung oder Schnitte gelockert, so dass das Sickerkissen seine Arbeit wiederaufnehmen kann. Die Behandlung einer solchen Verkapselung des Sickerkissens ist auch allein mit 5-FU, ohne Needling, möglich.

Die Abkapselung des Sickerkissens nach einer Trabekulektomie ist dabei eine bekannte und vieldiskutierte Problematik. Eine mögliche Option wäre, ein unzureichend arbeitendes Sickerkissen durch die Gabe von Medikamenten bei seiner Arbeit zu unterstützen. Lässt sich die Vernarbung mit postoperativen Mitteln nicht in den Griff bekommen, so ist gegebenenfalls eine zweite Trabekulektomie notwendig.

Medizinischer Berater: Professor Ludwig Heindl