Endoskopische Tränenwegsoperation


Eine Tränenwegsoperation erfolgt aufgrund einer Abflussstörung der Tränenflüssigkeit des Auges. Kann überschüssiges Tränenwasser des Auges nicht richtig abgeführt werden, leiden Betroffene an „überlaufenden“ Augen. Durch den Eingriff wird der Abfluss wiederhergestellt.

Die endoskopische Tränenwegsoperation bezeichnet dabei eine spezielle, minimal-invasive Methode der Tränenwegsoperation. Dabei ist es nicht nötig, das Gewebe durch einen größeren Schnitt zu eröffnen. Stattdessen werden sehr kleine Instrumente in den Körper des Patienten eingeführt und die Operation erfolgt direkt innerhalb des Körpers.

Diese Methode kommt dann zum Einsatz, wenn zur Öffnung des Abflusses lediglich Verstopfungen oder kleinere Verwachsungen entfernt werden müssen. Muss ein ganz neuer Zugang hergestellt werden, greift der Mediziner auf die Tränenwegsoperation von außen (sogenannte Toti-Operation) zurück.

Hintergrund zur Befeuchtung des Auges

Die Tränenflüssigkeit schützt das Auge vor dem Austrocknen und erleichtert den Lidschlag durch eine verbesserte Gleitfunktion. Die Produktion der Tränenflüssigkeit findet in der Tränendrüse seitlich oberhalb der Augenhöhle statt. Durch mehrere Drüsenöffnungen wird die Flüssigkeit auf die Hornhaut des Auges abgegeben und bei jedem Blinzeln auf der Augenoberfläche verteilt.

Im unteren Bereich sammeln sich die Tränen erst zur Mitte hin, um dann im Bereich der Tränenpünktchen abzufließen. Diese befinden sich im inneren Augenwinkel sowohl am oberen und unteren Lid und stellen die Eingänge in die Tränenkanäle dar. Sie sind durch ihre dunklen Punkte auch für den Laien gut zu erkennen.

Über die ableitenden Tränenkanäle wird die Tränenflüssigkeit weiter in den Tränen-Nasen-Kanal abgeführt und fließt letztlich vollständig über die Nase ab.

Tränendrüse und Tränenwege
Tränendrüse (a) und Tränenwege: b = oberes Tränenpünktchen. c = oberes Tränenröhrchen. d = Tränensack. e = unteres Tränenpünktchen. f = unteres Tränenröhrchen. g = Tränennasengang

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Symptome eines gestörten Tränenabflusses

Das Hauptsymptom bei einem gestörten Tränenabfluss ist ein dauerhaft tränendes und überlaufendes Auge (Epiphora). Die Flüssigkeit des Auges läuft aus dem Auge heraus und der Betroffene nimmt die Umwelt nur verschwommen wahr. Gerade beim Lesen und Autofahren fühlen sich Betroffene stark eingeschränkt, ähnlich wie beim „Blick durch ein Aquarium“.

Als weitere Symptomatik kann es zu einer Entzündung der Bindehaut, des Tränensacks und der Tränenkanäle kommen, die eventuell auch mit Eiterbildung einhergehen kann.

Möglicherweise erschlafft durch das ständige Augentrocknen und Tränenwegwischen über mehrere Jahre das Unterlid. Eine Verlagerung des Tränenpünktchens vom Auge weg ist dann die Folge. Das Tränenpünktchen liegt dann nicht eng genug am Auge an, um die Tränenflüssigkeit aufzunehmen. Eine weitere operative Maßnahme – eine Straffung des Unterlides – ist notwendig, damit der Tränenabfluss ermöglicht werden kann.

Indikation zur endoskopischen Tränenwegsoperation

Abflussstörungen am Auge können durch ganz unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden.

In einigen Fällen besteht seit der embryonalen Entwicklung und somit von Geburt an keine durchlässige Verbindung innerhalb des Tränenwegkanales. Diese manchmal nur punktartigen Verschlüsse können mit Hilfe der endoskopischen Tränenwegsoperation eröffnet werden.

Auch Entzündungen des Auges können die sehr feinen Strukturen verkleben. Bei starken Entzündungen des Auges kann es zusätzlich zu Verwachsungen innerhalb der Tränenkanäle kommen. Einige Betroffene neigen zu Steinbildung innerhalb der Tränenkanäle. Diese Tränensteine setzen das Tränenabflusssystem an unterschiedlichen Stellen zu und verhindern somit den physiologischen Tränenabfluss. Auch bei diesem Befund kann eine endoskopische Tränenwegsoperation Abhilfe schaffen.

Für eine erfolgreiche endoskopische Tränenwegsoperation müssen auch die anatomischen Voraussetzungen der Nase und des ableitenden Tränenwegssystems stimmen.

Diagnosestellung vor einer endoskopischen Tränenwegsoperation

Zur Diagnosestellung und Entscheidung für eine endoskopische Tränenwegsoperation erfolgt nach eingehender Befragung des Patienten eine vollständige augenärztliche Untersuchung.

Dabei müssen Erkrankungen ausgeschlossen werden, die nicht durch eine endoskopische Tränenwegsoperation therapiert werden können, wie etwa

  • Hypersekretion: Der Abfluss funktioniert korrekt, doch die Tränendrüse produziert zu viel Tränenflüssigkeit
  • Eine Verengung des Abflusses durch die Fehlstellung eines Augenlides

Zur Untersuchung gehört daher auch eine Inspektion der Lider, der Tränenpünktchen, der Bindehaut und der Hornhaut. Auch ein Funktionstest mit Hilfe eines Farbstoffes kann aufschlussreich sein.

Häufig gibt eine Tränenkanalspülung bzw. eine Sondierung durch die oberen und unteren Augenpünktchen Auskunft über die genaue Lage der Verengung bzw. Verstopfung.

Mit Hilfe indirekter bildgebender Verfahren, wie der Ultraschalluntersuchung und der Röntgenuntersuchung mit Einbringung eines Kontrastmittels, können die Abflussverhältnisse dargestellt werden.

Direkte bildgebende Verfahren sind dann angezeigt, wenn das Problem eher im Bereich der Nase liegt. Dann erfolgt eine Nasenspiegelung und der behandelnde Arzt kann auf einem Bildschirm die innere Nasenmuschel betrachten, um herauszufinden, ob der Abfluss der Tränen im Bereich der Nase gestört ist.

Als großer Fortschritt in der Medizin gilt die endoskopische Begutachtung der Tränenkanäle (Dakryoendoskopie). Genau wie die endoskopische Tränenwegsoperation selbst können durch diese Methode die Tränenkanäle von innen betrachtet werden. Seit den 1990er Jahren steht diese Methode zur Verfügung und schon kurz nach ihrer Einführung konnte einer diagnostischen Endoskopie die endoskopische Tränenwegsoperation angeschlossen werden.

Die Tränenwegsendoskopie ermöglicht die direkte und stark vergrößerte Darstellung krankhafter Veränderungen der Tränenkanalschleimhaut. Dadurch kann der Arzt erkennen, ob z.B. Entzündungen, Polypen, Tränensacksteine oder andere krankhafte Veränderungen vorliegen, die den Tränenabfluss beeinträchtigen.

Kontraindikation einer endoskopischen Tränenwegsoperation

In seltenen Fällen kann die Operation nicht endoskopisch über die Tränenwege erfolgen. Hierbei spielen vor allem die Zugänglichkeit der Tränenkanäle als auch die knöcherne Situation der Nase eine Rolle. Möglicherweise sind dann größere Operationsschritte notwendig, um dem Betroffenen in Bezug auf eine Tränenabflussstörung zu helfen.

Die endoskopische Tränenwegsoperation ist nicht anzuwenden bei Abflussstörungen, die durch Gesichtsschädelfrakturen entstanden sind. Hierbei bedarf es eines größeren operativen Aufwands, der durch eine endoskopische Tränenwegsoperation nicht zu leisten ist.

Auch bei größeren Vernarbungen, z.B. hervorgerufen durch eine Herpesinfektion, ist der minimal-invasive Eingriff einer endoskopischen Tränenwegsoperation nicht ausreichend und bedarf eines erweiterten Eingriffs. In stark entzündeten Geweben, wie z.B. bei einer akuten Dakryozystitis (Tränensackentzündung), ist eine endoskopische Tränenwegsoperation ebenfalls nicht angebracht, da die sehr kleinen Strukturen des Tränenabflusssystems durch die Entzündung angeschwollen sind und nicht ihrer normalen Größe entsprechen. Außerdem muss einer Keimverschleppung vorgebeugt werden und hier ist im Vorfeld einer endoskopischen Tränenwegsoperation eine Antibiotikatherapie angezeigt. Bei Mukozelen (Schleimansammlung in einer Höhle) ist die endoskopische Tränenwegsoperation ebenfalls nicht angezeigt.

Durchführung des Eingriffs

Der Arzt verschafft sich vor dem Eingriff ein genaues Bild über die Beschaffenheit des Operationsgebietes und ist somit in der Lage, den Verlauf des Eingriffs optimal zu planen.

Der Eingriff erfolgt unter Vollnarkose. Das Ziel einer endoskopischen Tränenwegsoperation ist die Entfernung z.B. punktförmiger Stenosen und die Wiederherstellung eines Abflusskanals innerhalb des bestehenden Tränenabflusssystems.

Durch die Erweiterung des Augenpünktchens mit Hilfe einer Sonde ist das Einbringen einer Spüllösung, die ein Einbluten verhindert, einfacher möglich. Kleinste Verletzungen der Schleimhaut führen zu Blutungen, welche ein erneutes Verkleben bzw. Verwachsen der Schleimhaut innerhalb des Tränenkanalsystems verursachen können. Die Spüllösung verhindert außerdem größere Einblutungen innerhalb des Tränenkanals bei der Einführung eines optischen Instruments, welches bis zum Nasenboden bzw. bis zur Verengung vorgeschoben wird.

Häufig reicht die Spülung schon aus, um die Tränenwegsstenose zu beheben. Durch das langsame Zurückziehen des optischen Instrumentes und durch vorsichtiges Spülen wird ein klares Bild des Tränenkanals an einen Monitor übertragen.

Konnte der Chirurg die Verengung auf diese Weise noch nicht erweitern, kann er einen kleinen Laser oder einen Miniaturbohrer zu der Engstelle vorschieben.

Zur Offenhaltung des Tränenkanalsystems werden zum Abschluss der endoskopischen Tränenwegsoperation in der Regel kleine Silikonsonden eingelegt. Diese verbleiben mehrere Monate im Kanal, bis sie nach 3 bis 6 Monaten entfernt werden. Sie haben die Aufgabe, den Tränenkanal vor erneuter Vernarbung zu schützen und damit offen zu halten.

Laserdakryoplastik: Endoskopischer Eingriff mithilfe eines Lasers

Ein Operationsverfahren bei der endoskopischen Tränenwegsoperation ist die Laserdakryoplastik (LDP/Plastik zur Wiederherstellung des Tränenkanals). Die Verwendung eines Diodenlasers mit einer Wellenlänge von 980 nm und einer Leistung von 7 bis 9 Watt hat sich bei der endoskopischen Tränenwegsoperation bewährt. Der Laser kann punktförmige Verstopfungen sehr häufig auflösen.

Mikrodrillplastik: Verwendung eines Miniaturbohrers

Eine weitere Methode der endoskopischen Tränenwegsoperation ist die Verwendung eines Miniaturbohrers (Mikrodrillplastik, MDP). Sein Durchmesser beträgt 0,3 mm und der Bohrer wird mit 600 Umdrehungen/Minute angetrieben. Damit ist es möglich, die Engstelle wieder zu erweitern.

Diese Art der endoskopischen Tränenwegsoperation ergänzt die therapeutischen Möglichkeiten bei der Eröffnung von Verengungen, bei der Entfernung von Schleimhautfältchen, Membranen und Polypen sowie bei der Zerkleinerung von Tränenkanalsteinen.

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Komplikationen und Risiken

Komplikationen und Risiken treten nur selten bei einer endoskopischen Tränenwegsoperation auf. Dennoch sind Komplikationen möglich. Es kann innerhalb des Operationsgebietes zu Blutungen, Schwellungen und Blutergüssen kommen.

Sehr selten treten Verletzungen anderer Strukturen (z.B. Lider oder der Hornhaut) bei einer endoskopischen Tränenwegsoperation auf. Selten zeigt die Operation gar kein symptomverbesserndes Resultat.

Die Komplikationen einer Vollnarkose müssen zusätzlich bedacht sein.

Nachbehandlung einer endoskopischen Tränenwegsoperation

Wie nach allen Operationen unter Narkose ist auch bei der endoskopischen Tränenwegsoperation zu beachten, dass die Teilnahme am Straßenverkehr und das Führen von Maschinen beeinträchtigt sind. Fragen Sie dazu Ihren Arzt. Die Einnahme von Schmerzmitteln beeinträchtigt ebenfalls das Reaktionsvermögen. Sollten Auffälligkeiten und besorgniserregende Komplikationen festgestellt werden, ist ein schneller Arztbesuch unumgänglich.

Nach der Tränenwegsoperation sollten Patienten darauf verzichten, sich die Nase zu schnäuzen. Diese Form des Naseputzens würde das Operationsgebiet zu stark belasten und könnte auch dazu führen, dass die während des endoskopischen Eingriffs eingelegten Silikonsonden herausrutschen. Stattdessen sollte man sich die Nase nach Möglichkeit nur abtupfen.

Um Blutungen und Nachblutungen zu verhindern, sind größere körperliche Anstrengungen zu vermeiden, um starke Durchblutungen zu vermeiden. Starke Hitze sollte aus o.g. Gründen ebenfalls vermieden werden.

Die eingelegten Silikonsonden verbleiben in der Regel 3 bis 6 Monate im Körper und werden danach vollständig entfernt. In manchen Fällen verbleiben sie auch bis zu einem Jahr im Tränenwegsystem.

Endoskopische Tränenwegsoperation: Prognose

Die Beseitigung einer Tränenwegsstenose durch eine endoskopisch durchgeführte Tränenwegsoperation zeigt sehr häufig Erfolg. Bei vielen Patienten ist der Abfluss der Tränenflüssigkeit im Anschluss wieder beschwerdefrei möglich. Bei manchen Betroffenen verbessern sich zumindest die Symptome.

Dennoch kann es auch nach Jahren dazu kommen, dass die Tränenwege erneut verwachsen oder verstopfen.

Alternative Methoden zur endoskopischen Tränenwegsoperation

Vor einer endoskopischen Tränenwegsoperation können nicht-operative Maßnahmen zum Einsatz kommen. Dazu zählen in erster Linie Spülungen. Auch Augentropfen und Medikamente können Anwendung finden. Allerdings helfen diese meist nicht, eine Stenose aufzulösen und dienen lediglich der Entzündungsbehandlung.

Sollte die endoskopische Tränenwegsoperation nicht zum gewünschten Erfolg führen, können im Anschluss daran weitere größere chirurgische Maßnahmen erfolgen, wie beispielsweise die Tränenwegsoperation von außen (Toti-OP).

Wichtig ist, dass die Tränenwegsoperation an einem dafür spezialisierten Zentrum vorgenommen wird.

Medizinischer Berater: Professor Ludwig Heindl