Crosslinking der Hornhaut


Das Crosslinking bzw. die Quervernetzung der Hornhaut der Augen ist eine noch relativ junge Methode, die in der Regel zur Behandlung eines Keratokonus eingesetzt wird. Das Verfahren zur Behandlung geschädigter Augen wurde erst Ende der 90er Jahre an der Dresdner Universitätsaugenklinik entwickelt. Den Medizinern gelang es dabei, durch eine Quervernetzung die Hornhaut zu stabilisieren und somit den fortschreitenden Prozess der Hornhautvorwölbung zu stoppen.

Mittlerweile gehört das Crosslinking der Hornhaut in der Augenheilkunde zu den sicheren und erfolgreich angewandten Verfahren bei der Behandlung fortschreitender Hornhautverkrümmungen.

Erreicht wird diese Stabilisierung beim Crosslinking durch einen photochemischen Vorgang. Unter dem Einsatz von UV-Licht wird das B2-Vitamin Riboflavin aktiviert und Sauerstoffradikale freigesetzt, die Kohlenstoff- und Stickstoffgruppen der Kollagenfasern der Hornhaut miteinander verbinden. So entsteht bei der Quervernetzung der Hornhaut ein dichtes Netz, das die Hornhaut stabilisiert. Da das eingesetzte Vitamin Riboflavin das UV-Licht absorbiert, werden zudem tiefer liegende Segmente der Hornhaut geschützt.

Indiziert ist die Behandlung des Auges durch eine solche Quervernetzung der Hornhaut der Augen vor allem bei einem progressiven, also fortschreitenden Keratokonus. Die Kosten für das Crosslinking der Hornhaut belaufen sich auf einige Hundert Euro, zumeist ist eine Erstattung der Kosten für die Behandlung der Augen durch das Crosslinking der Hornhaut der Augen aber durch die Krankenkassen möglich.

Krankheitsverlauf des Keratokonus

Etwa 40.000 Menschen in Deutschland leiden an einem Keratokonus, einer speziellen Form der Hornhautverkrümmung, bei der sich die Hornhaut des Auges kegelförmig nach vorn auswölbt. Die Ursachen der Erkrankung sind jedoch noch weitgehend ungeklärt. Da der Keratokonus gehäuft innerhalb einer Familie auftritt, wird eine erbliche Veranlagung vermutet. Ferner werden Enzymveränderungen am Epithel, der oberen Schicht der Hornhaut, sowie Stoffwechselstörungen, aber auch Infektionen als ursächlich angenommen. Oft tritt die Krankheit bereits früh, in der Pubertät, in den meisten Fällen bis zum 30. Lebensjahr auf. Insbesondere bei jungen Patienten kann das Crosslinking der Hornhaut der Augen daher eine Alternative zu bisherigen Therapieansätzen sein.

Keratokonus am Auge
Keratokonus: Kegelförmige Verformung der Hornhaut

Die häufigste Form des Keratokonus ist die so genannte „Forme Fruste“ oder auch stille Form. Sie kann in der Mehrheit der Fälle mit einer Sehhilfe korrigiert werden und bedarf keines weiteren Eingriffs.

Wenn die Erkrankung bereits sehr früh auftritt, verläuft der Keratokonus jedoch häufig progressiv, das heißt, die Erkrankung verschlimmert sich. Hier sind zunächst Brillen zur Korrektur der Sehschwäche anzuraten. Auch formstabile Kontaktlinsen, die nicht zusätzlich auf die geschädigte Hornhaut drücken, schaffen Abhilfe. Als operative Methode stellt auch das Crosslinking der Hornhaut der Augen schon zu Beginn der Erkrankung eine mögliche Alternative dar.

Nimmt die Auswölbung der Hornhaut jedoch weiter zu, wird die Hornhaut dünner, kann durchbrechen oder vernarben. Die Sehschärfe leidet dauerhaft und die Verschlechterung setzt sich trotz Brille oder Kontaktlinse weiter fort. Die Wahrnehmung von Halos, Lichtringen, die insbesondere um Lampen und andere Leuchtquellen entstehen, sowie auch Schatten oder Schlieren können weitere Anzeichen für einen Keratokonus sein.

Zunächst tritt der Keratokonus einseitig auf, greift aber im Verlauf der Erkrankung auf das andere Auge über. Gerade im fortgeschrittenen Stadium kommt der Behandlung durch das Crosslinking eine bedeutende Rolle zu.

Diagnosestellung vor dem Augen-Crosslinking

Zu Beginn der Erkrankung lässt sich der Keratokonus nur mit medizinischer Technik sicher feststellen. Neben der allgemeinen augenärztlichen Untersuchung kann der Arzt auf moderne Methoden zurückgreifen, um die Hornhaut exakt zu vermessen und deren Dicke präzise zu bestimmen. Das ist auch für ein späteres Crosslinking wichtig, da einige Voraussetzungen für einen Behandlungserfolg gegeben sein müssen.

Zur Diagnose eines Keratokonus und zur Prüfung der möglichen Durchführung eines Crosslinkings kommen verschiedene Messverfahren zum Einsatz. Ein progressiver Keratokonus lässt sich bei einer Zunahme der Hornhautbrechkraft um etwa eine Dioptrie im Zeitraum eines Jahres nachweisen. Mittels einer sogenannten Scheimpflug-Kamera kann der behandelnde Arzt die Topographie der Hornhaut aufnehmen und anhand der Höhenlinien die Krümmung der Hornhautoberfläche berechnen. Auch eine Messung der Hornhautdicke sowie der Krümmungsradien ist mit solch einer Pentacam möglich. Beide Behandlungen dauern nur einen kurzen Moment und sind absolut schmerzfrei, aber zur Vorbereitung eines möglichen Crosslinkings der Hornhaut der Augen notwendig.

Weniger sicher ist eine Beurteilung anhand der Brillenstärke. Auch Vorbefunde sollten einen ärztlich fundierten Nachweis vor Beginn einer Quervernetzung der Hornhaut der Augen nicht ersetzen.

Obwohl die Technik eine frühe Erkennung zulässt, wird der Keratokonus häufig erst diagnostiziert, wenn er schon weit vorangeschritten ist. Dann ist er oft auch ohne Hilfsmittel gut sichtbar. Eine Heilung ist bislang nicht möglich, jedoch lässt sich der Verlauf der Erkrankung stoppen, etwa durch die vielversprechende Methode des Crosslinkings der Hornhaut des Auges.

Arztsuche

Vorteile des Crosslinkings gegenüber einer Transplantation

Der Verlauf der Erkrankung ist bei jedem Patienten höchst unterschiedlich. In etwa 20 Prozent der Fälle schreitet die Erkrankung so weit fort, dass aufgrund der starken Verwölbung und Vernarbung der Hornhaut herkömmliche Sehhilfen und selbst spezielle Kontaktlinsen-Anfertigungen nicht mehr weiterhelfen. Sie finden einfach keinen Halt mehr und fallen aus dem Auge heraus.

Bislang galt im fortgeschrittenen Stadium eines Keratokonus die Hornhauttransplantation als die geeignete und bevorzugte operative Wahl. Allerdings birgt diese Behandlungsform nicht unerhebliche Risiken. So ist nicht gesichert, dass der Patient die Spenderhornhaut verträgt. Zudem dauert der Heilungsprozess zumeist recht lang und anders als beim Crosslinking wird hier eine deutliche Verbesserung der Sehkraft erst nach bis zu zwei Jahren erreicht. Da die Hornhautverpflanzung zudem oft bei jungen Patienten mit einem progressiven Keratokonus zum Einsatz kommt, stellt dies hohe Anforderungen an das Transplantat. Das Crosslinking kommt hingegen ohne tieferen Eingriff und Fremdmaterial aus.

Mit Hilfe des Crosslinkings besteht nunmehr eine schonende und vielversprechende Alternative. Ziel der Quervernetzung der Hornhaut ist es, diese zu stabilisieren. Eine Korrektur der Fehlsichtigkeit ist dabei nicht vordergründig, jedoch konnte inzwischen in verschiedenen Studien nachgewiesen werden, dass durch das Crosslinking vielen Fällen die Vorwölbung der Hornhaut leicht zurückgeht und somit auch die Sehkraft verbessert wird.

Allgemein gilt: Je früher mit dem Crosslinking bzw. der Quervernetzung der Hornhaut des Auges begonnen wird, desto günstiger für den Patienten. So können insbesondere sehr junge Patienten von der Crosslinking-Behandlung profitieren.

Voraussetzungen für das Crosslinking

Die mit einer Brille oder Kontaktlinse ausgeglichene Sehstärke sollte nicht weniger als 0,3 betragen. Die Hornhaut sollte mindestens eine Stärke von 400 µm aufweisen. Nur so ist eine möglichst hohe Absorption der UV-Strahlung durch das bei der Quervernetzung der Hornhaut eingesetzte B-Vitamin Riboflavin gewährleistet. Unterschreitet die Hornhaut-Dicke den Minimalwert, ist auch während der ansonsten sehr sicheren Methode eine Schädigung des Endothels nicht auszuschließen.

Weitere Faktoren, die den Behandlungserfolg des Crosslinkings bzw. der Quervernetzung der Hornhaut der Augen ungünstig beeinflussen können, sind etwa ein Krümmungswert von mehr als 55 Dioptrien, hohes Alter oder bereits entstandene Vernarbungen der Hornhaut. Schwangerschaft, Augeninfektionen oder Störungen des Epithels wirken sich ebenfalls ungünstig auf den möglichen Behandlungserfolg des Crosslinkings aus.

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Vorgehen bei der Quervernetzung der Hornhaut der Augen

Beim Crosslinking der Hornhaut der Augen werden per UV-Strahlung und unter Einsatz des lichtempfindlichen B-Vitamins Riboflavin (B2) einzelne Fasern des Bindegewebes der Hornhaut miteinander vernetzt. Dadurch wird die Hornhaut mechanisch stabilisiert und gestärkt und so der Prozess der fortschreitenden Verformung und Verschlechterung der Sehkraft gestoppt.

Anders als bei anderen Eingriffen muss das Auge für das Crosslinking nicht eröffnet werden und kann ambulant durchgeführt werden. Zunächst wird das Auge unter tröpfchenweiser Gabe von Augentropfen schmerzunempfindlich gemacht. Zudem kommt in der Regel ein Lidhalter zum Einsatz, der die Augen geöffnet hält. Dann wird der Arzt das Epithel, also die Hornhaut, von oben abtragen. Dies ist nötig, da das Epithel einen gewissen Schutz vor UV-Strahlen bietet und das Vitamin Riboflavin das Hornhaut-Epithel sonst nicht durchdringen und ins Stroma gelangen könnte.

Nach dem Abtragen des Epithels werden auf Basis des B-Vitamins Tropfen in die Augen des Patienten verabreicht. Im Takt von etwa zwei Minuten werden dabei 0,1 Prozent Riboflavin verwendet. Dieser Vorgang dauert etwa eine halbe Stunde. Sollte die Hornhaut doch dünner als die empfohlenen 400 µm sein, kann unter Umständen durch die Verabreichung von hypotonem Riboflavin eine Quellung der Hornhaut erzielt und eine Quervernetzung doch noch möglich werden.

Die Bestrahlung mit UV-Licht während des Crosslinkings der Hornhaut der Augen erfolgt anschließend auf einer etwa 8 bis 9 cm² großen Fläche. Dabei werden der Abstand des UV-Lichts zur Hornhaut sowie auch die Intensität des Strahls so eingestellt, dass die unter der Hornhaut gelegenen Bereiche nicht geschädigt werden. Auch während der etwa eine halbe Stunde andauernden Behandlung mit dem UV-Strahl wird das Vitamin weiterhin im Abstand von zwei Minuten getropft. Ebenso wird der Arzt während der Durchführung des Crosslinkings kontinuierlich die Dicke der Hornhaut überprüfen. Im Anschluss wird die Oberfläche der Hornhaut gespült.

Inklusive Vorbereitung dauert die Behandlung mit der Methode des Crosslinking bzw. der Quervernetzung der Hornhaut der Augen weniger als zwei Stunden.

Nachsorge des Eingriffs

Unmittelbar nach der Behandlung per Crosslinking der Hornhaut der Augen sind Schmerzen nicht ganz vermeidbar, da das abgetragene Epithel Zeit zur Heilung benötigt. Entzündungshemmende Antibiotika sowie Steroide werden nach der Operation bedarfsweise für etwa ein bis zwei Wochen getropft.

Im Anschluss an das Crosslinking muss der Patient für einige Tage eine Verbandskontaktlinse tragen. So lange der Heilungsprozess des Epithels nicht abgeschlossen ist, können in den ersten beiden Monaten verschiedene Begleiterscheinungen, wie etwa ein Reiben oder Tränen der Augen auftreten. Häufiger stellt sich nach einem Crosslinking Augentrockenheit und Lichtempfindlichkeit ein.

Auch leichte Trübungen des vorderen Stromas sind als Folge des Eingriffs nach einer Quervernetzung der Hornhaut des Auges wahrscheinlich, verschwinden aber innerhalb einiger Monate. Über einen Zeitraum von etwa zwei Wochen wird das Auge nach dem Crosslinking der Hornhaut der Augen zudem gerötet sein.

Diese Symptome sind nach einer Crosslinking-Behandlung der Hornhaut der Augen normal und unbedenklich. Durch die regelmäßige Einnahme der verabreichten Medikamente und Tränenersatzmittel können die mit der Quervernetzung der Hornhaut der Augen einhergehenden Beschwerden gelindert werden.

Nach der erfolgreichen Behandlung der Augen kann der Patient wieder auf harte Kontaktlinsen zurückgreifen. Damit verbessert sich nicht nur die Sehstärke, sondern entscheidend auch die Lebensqualität. In der Regel wird mit dem Crosslinking bzw. der Quervernetzung der Hornhaut der Augen bereits nach der ersten Behandlung das gewünschte Stabilisierungsziel erreicht.

An die Augenbehandlung durch das Crosslinking der Hornhaut der Augen schließt sich in der Regel eine regelmäßige Nachkontrolle der Hornhaut an. Zunächst täglich, dann alle drei Monate, später im Rhythmus von einem halben Jahr, wird der Arzt auch nach erfolgreichem Crosslinking der Hornhaut der Augen die Topographie der Hornhaut und die Sehschärfe überprüfen.

Crosslinking der Hornhaut des Auges und Ringimplantat

In Einzelfällen ist auch eine Kombination des Crosslinkings mit einer Ring-Implantation möglich. So lassen sich sowohl der progressive Krankheitsverlauf stoppen als auch deutliche Verbesserungen der Sehkraft erzielen. Bei der Ring-Implantation werden einzelne Ringe in die tieferen Hornhautsegmente eingebracht. Die Stärke der Korrektur wird dabei durch die Länge und Dicke der Ringe beeinflusst. Die Ringe werden mittels präzise arbeitendem Laser implantiert.

Allerdings sollte eine solche Kombination mit dem Crosslinking der Hornhaut der Augen nur erfolgen, wenn neben einem fortschreitenden Keratokonus auch eine Unverträglichkeit der Kontaktlinsen besteht.

Risiken und Nebenwirkungen der Quervernetzung der Hornhaut des Auges

Die Quervernetzung der Hornhaut des Auges ist in der Regel eine sehr sichere Methode, die ohne große Nebenwirkungen einhergeht. Im Vergleich zur Hornhauttransplantation ist das Crosslinking der Hornhaut auch wesentlich kostengünstiger.

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Schwerwiegende Komplikationen durch das Crosslinking der Hornhaut, wie etwa Beeinträchtigungen der Netzhaut oder der Augenlinse, wurden bisher nicht beobachtet. Die Komplikationsrate des Verfahrens liegt bei unter 3 Prozent. Diese Komplikationen nach einer Quervernetzung der Hornhaut der Augen beschränken sich im Wesentlichen auf eine längerfristige Wundheilung oder Narbenbildungen, die jedoch behandelbar sind.

Sehr selten sind nach einem Crosslinking der Hornhaut der Augen auch Infektionen möglich. Bleibende Schäden wurden durch die Quervernetzung der Hornhaut der Augen bislang nicht festgestellt. Auch eine Hornhauttransplantation war in keinem der bisher mit dem Crosslinking der Hornhaut der Augen behandelten Fälle notwendig geworden.

In 98 bis 99 Prozent der bislang mit der Methode des Crosslinkings der Hornhaut der Augen behandelten Augen wurde durch die Quervernetzung der Hornhaut der Augen die gewünschte Stabilisierung der Hornhaut erreicht.